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Fluorescence Imaging

KARL STORZ – Infravermelho próximo (NIR/ICG)

Descubra novas facetas da luz!

O sistema infravermelho próximo (NIR/ICG) KARL STORZ proporciona uma observação sob a superfície do tecido. A distribuição do meio de contraste de fluorescência indocianina verde (ICG) torna-se visível por meio do infravermelho próximo.

Características especiais:

  • Emprego de luz branca padrão e imagem por fluorescência
  • Modo de fluorescência com iluminação de fundo
  • Troca mais rápida entre os modos de luz branca e de ICG por meio de pedal
  • Óticas para intervenções endoscópicas e abertas
  • Iluminação e aumento de contraste otimizados
Avaliação da perfusão de uma porção do intestino grosso em um paciente com câncer de intestino
Avaliação da perfusão de uma porção do intestino grosso em um paciente com câncer de intestino – Fonte: Prof. Luigi Boni, University of Insubria, Varese, Itália

A avaliação da irrigação sanguínea em uma porção intestinal com auxílio do sistema infravermelho próximo (NIR/ICG) da KARL STORZ é simples e rápida. O monitoramento da distribuição de ICG no tecido proporciona uma identificação simples de regiões isquêmicas. Médicos que trabalham com esse sistema constatam que tomaram a decisão certa.

  • Diagnóstico intraoperatório direto diminui a duração da cirurgia
  • Rápida avaliação da circulação sanguínea da área a ser resseccionada
  • Irregularidades na circulação sanguínea podem ser identificadas através do ICG e utilizadas para melhorar a ressecção
  • Pontos de referência sob a superfície do tecido podem ser visualizados em tempo real
Colangiografia por fluorescência durante uma colecistectomia
Colangiografia por fluorescência durante uma colecistectomia – Fonte: Prof. Luigi Boni, University of Insubria, Varese, Itália

A ICG administrada de forma intravenosa se acumula normalmente nos ductos biliares. O sistema infravermelho próximo (NIR/ICG) KARL STORZ estimula a ICG acumulada a emitir fluorescência. Dessa maneira, a anatomia do sistema biliar pode ser facilmente identificada. Com um simples aperto de botão, é possível substituir o modo de luz branca pelo de fluorescência e podem ser realizadas colecistectomias de forma simples e rápida tanto laparoscopicamente quanto com cirurgias abertas.

  • Duração reduzida da cirurgia com ICG em comparação com colangiografias intraoperatórias
  • A exposição dos ductos biliares por meio de ICG permite uma diferenciação segura dos ductos cístico, colédoco e da veia porta hepática
  • Exposição de vazamento intraoperatórios com ICG
  • É possível passar perfeitamente de intervenções minimamente invasivas para cirurgias abertas uma vez que só é necessário trocar as óticas enquanto os sistema de câmera não precisa ser substituído
  • As intervenções podem ser realizadas endoscopicamente, laparoscopicamente e em cirurgias abertas com a solução all in one
Colectomia laparoscópica do cólon transverso com linfadenectomia auxiliada por fluorescência
Colectomia laparoscópica do cólon transverso com linfadenectomia auxiliada por fluorescência – Fonte: Prof. Luigi Boni, University of Insubria, Varese, Itália

A exposição dos vasos linfáticos é bastante útil em diversas áreas de aplicação. Com o sistema infravermelho próximo (NIR/ICG) KARL STORZ, a ICG pode ser visualizada nos vasos linfáticos. Médicos que trabalham com o sistema exaltam a possibilidade de controle e a orientação visual da tecnologia de fluorescência.

  • Infravermelho próximo (NIR) permite a detecção intraoperatória tanto de linfonodos sentinelas quanto do sistema linfático completo
  • Exposição sem radiação de vasos linfáticos eferentes e linfonodos em caso de uma possível metástase linfática
  • Simplifica a ressecção em bloco de linfonodos
  • Em comparação com métodos de exposição de linfonodos convencionais, são alcançadas altas taxas de acerto
Anastomose colorretal endoscópica – Fonte: Prof. Luigi Boni, University of Insubria, Varese, Itália (imagem endoscópica)
Anastomose colorretal endoscópica – Fonte: Prof. Luigi Boni, University of Insubria, Varese, Itália (imagem endoscópica)

O sistema infravermelho (NIR/ICG) KARL STORZ oferece a possibilidade de avaliação da irrigação sanguínea do cólon. Para os cirurgiões da área de laparoscopia não é possível controlar a anastomose com o auxílio de palpação, no entanto existe a possibilidade de controle visual. Para isto a angiografia por fluorescência NIR/ICG coloca à disposição uma alternativa intraoperatória em tempo real.

A angiografia por fluorescência NIR/ICG é rápida e simples de ser praticada. Para avaliar se a irrigação sanguínea é suficiente, o cirurgião identifica as bordas dos segmentos saudáveis do intestino: uma vez antes de realizar a sutura com stapler e outra vez logo após finalizar a anastomose. Através da iluminação com luz de infravermelho próximo de ICG, depois da injeção intravenosa, o tecido vascularizado pode ser facilmente diferenciado das áreas isquêmicas. Através deste procedimento o cirurgião constata que as bordas dos segmentos do intestino estão bem irrigadas. Em caso contrário, o cirurgião pode intervenir imediatamente e reposicionar a anastomose.

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (World Health Organization – WHO) mais de 694.000 pessoas morreram de câncer colorretal em 2012 em todo o mundo. Este é o terceiro tipo de câncer mais comum. Na maioria dos casos a cirurgia radical é a única possibilidade de cura.

Uma anastomose colorretal bem sucedida é um fator importante para a recuperação após cirurgias radicais. A irrigação sanguínea dos segmentos do intestino, aos quais se empregou a técnica de anastomose, é crítica. O índice de vazamento anastomótico (anastomotic leakage – AL) em anastomoses cólicas e retais corresponde a 7,2% enquanto o índice de vazamento anastomótico apenas retal corresponde a 8,8%1. Isto resulta em um índice de mortalidade de 6 até 22% e em índice de morbidade de 56% em comparação aos pacientes sem AL depois de uma anastomose colorretal2.

A angiografia por fluorescência com infravermelho próximo (NIR/ICG) KARL STORZ possibilita a delimitação de áreas isquêmicas. De acordo com um estudo atual3 o índice de vazamento anastomótico foi reduzido para 0% nos casos em que foi utilizada a reprodução de imagem NIR/ICG durante a cirurgia para a avaliação da perfusão.

1. Pommergaard HC, et al. Colorectal Dis. 2014.
2. Daams F, et al. World J Gastroenterol. 2013.
3. Boni L, et al. Surg. Endos. 2015.

Fonte: Prof. Boni, University of Insubria, Varese, Itália (imagem endoscópica)

Com o sistema infravermelho próximo (NIR/ICG) da KARL STORZ e o marcador indocianina verde (ICG), é possível visualizar todo o sistema linfático e o tumor em tempo real de forma não radioativa.

O sistema oferece as seguintes vantagens:

  • Método de detecção não radioativa de gânglios linfáticos
  • Utilizável de forma multidisciplinar
  • Tecnologia baseada em xênon (nenhuma medida de proteção contra radiação laser é necessária)
  • Mudança intuitiva entre luz branca padrão e modo de fluorescência por meio do interruptor de pedal
  • Os médicos descrevem as seguintes experiências cirúrgicas: com o sistema NIR/ICG, é possível uma redução da radicalidade da linfadenectomia e uma ressecção simultaneamente facilitada "en bloc" de gânglios linfáticos por meio do controle visual.

*O (S)LN por meio da administração intradérmica de indocianina verde já é permitida na Itália (câncer de mama), no Japão e na Rússia. Informe-se previamente sobre a possibilidade de uma utilização "off label" do ICG em seu hospital/país.

Fonte: Prof. Cadière, Universidade Saint-Pierre, Bruxelas, Bélgica (imagem endoscópica)

Na ginecologia, a ocorrência de tumor do gânglio linfático sentinela (SLN) é extremamente importante, uma vez que isto fornece informações médicas referentes ao estágio do tumor e, deste modo, é válido como fator de prognóstico importante. Na cirurgia mamária, a detecção do SLN por meio do Tracer 99mTc radioativo é o padrão de ouro. Em outras áreas da cirurgia de tumores ginecológicos, o seu uso em relação à dissecção dos gânglios linfáticos é objeto de discussão. Aqui, a imagiologia NIR com ICG, como nova técnica de imagiologia não radioativa, pode dar um apoio valioso.1 Para o SLN no carcinoma do endométrio, até agora foram obtidos os seguintes resultados (Tracer 99mTc radioativo vs. ICG):

 

Tracer 99mTc radioativo

ICG

Taxa de detecção total de SLN

SLN bilateral

Taxa de detecção total de SLN

SLN bilateral

Estudo 12

 83 %  61 %  95,5 %  95,5 %

1 Papadia et al., brochura Silver, Mapeamento do gânglio linfático sentinela com imagiologia de fluorescência NIR/ICG em tumores malignos na ginecologia (ISBN 978-3-89756-931-7)
2 Imboden et al., Surg. Oncol. 2015

Fonte: Prof. Boni, University of Insubria, Varese, Itália (imagem endoscópica)

A visualização do sistema linfático apoiada pela fluorescência é aplicada em muitas outras especialidades com o sistema NIR/ICG da KARL STORZ. Os exemplos a seguir já estão descritos na literatura:

Urologia 1,2:

  • Carcinoma da próstata
  • Carcinoma do pênis

Cirurgia geral 3,4:

  • Carcinoma colorretal
  • Carcinoma do pâncreas
  • Carcinoma do estômago

1 Jeschke et al. 2012
2 Hruby et al. 2015
3 Boni et al. 2014
4 Boni et al., Silver Books, NIR/ICG Fluorescence Imaging in Laparoscopic Surgery (ISBN 978-3-89756-933-1)

Fonte: Dr. García Valdecasas, Hospital Clínic de Barcelona, Espanha

A KARL STORZ também oferece uma excelente solução para a visualização do sistema linfático na área da cirurgia aberta, com o exoscópio VITOM® II ICG. O VITOM® II ICG pode ser usado com o sistema NIR/ICG.

  • Em diferentes especialidades como, por exemplo, na ginecologia, no caso de carcinoma da mama, também permite realizar uma detecção de gânglios linfáticos apoiada pela fluorescência, com cirurgia aberta
  • Possibilidade da integração do exoscópio por meio de um braço de suporte na área de trabalho do cirurgião
  • Além disso, para um resultado excelente, o modo de visualização SPECTRA A pode ser ligado para obter um aumento de contraste
Fonte: Dr. Niclas Kvarnström, Hospital Universitário Sahlgrenska, Gotemburgo (imagem de aplicação)
Fonte: Dr. Niclas Kvarnström, Hospital Universitário Sahlgrenska, Gotemburgo (imagem de aplicação)

Através da indocianina verde (ICG), as estruturas anatômicas, como, por exemplo, os canais biliares, o sistema linfático e os vasos sanguíneos podem ser melhor representados devido à iluminação da luz no infravermelho próximo (NIR). O sistema IMAGE1 S NIR apresenta-se como tendo uma aplicação versátil na cirurgia hepática. É possível diagnosticar metástases, tumores hepáticos primários, bem como derrames biliares ou efetuar também segmentectomia hepática apoiada por fluorescência.

O sistema oferece as seguintes vantagens:

  • Uso multidisciplinar, tanto de forma endoscópica como em cirurgia aberta
  • Tecnologia baseada em xênon (nenhuma medida de proteção contra radiação laser é necessária)
  • Mudança intuitiva entre luz branca padrão e modo de fluorescência por meio do interruptor de pedal
Fonte: Dr. Takeaki Ishizawa, Universidade de Tóquio, Japão (Imagem de aplicação)
Fonte: Dr. Takeaki Ishizawa, Universidade de Tóquio, Japão (Imagem de aplicação)

Os tumores hepáticos primários são o sexto tipo de câncer mais frequente no mundo. As metástases no fígado são mesmo 20 vezes mais frequentes do que os tumores hepáticos primários.1 O sistema NIR/ICG tem as seguintes vantagens para a cirurgia hepática:

  • A ICG, em combinação com luz no infravermelho próximo, permite a visualização intraoperativa de metástases e carcinomas hepáticos, respectivamente na parte inferior da superfície dos tecidos2
  • Permite o diagnóstico de pequenas metástases até à escala milimétrica3
  • Permite identificar mais facilmente os limites de resseção4

1 Índices de câncer na Alemanha 2011/2012 (10.), Instituto Robert-Koch, Berlim

2 Até um centímetro, dependendo da composição do tecido

3 Tummers et al., Primeira experiência em imagem de fluorescência de infravermelho próximo laparoscópica de metástases de melanoma uveal hepático com indocianina verde, 2014

4 Boni et al., Manual de médico para médico ENDO-PRESS®, Imagem de fluorescência NIR/ICG na cirurgia laparoscópica
(ISBN 978-3-89756-933-1)

Fonte: Dr. Niclas Kvarnström, Hospital Universitário Sahlgrenska, Gotemburgo
Fonte: Dr. Niclas Kvarnström, Hospital Universitário Sahlgrenska, Gotemburgo

Outra possibilidade de aplicação na cirurgia hepática recai sobre a assistência na segmentectomia hepática laparoscópica e aberta, recorrendo a uma administração seletiva de ICG no vaso de alimentação. A resseção parcial do fígado implica um conhecimento profundo da evolução dos vasos existentes e dos limites de cada segmento, considerando as inúmeras variantes anatômicas dos vasos sanguíneos:

  • O tumor é localizado de forma intraoperativa com ajuda do CT, MRT e ultrassom.
  • A ICG é injetada no vaso de alimentação do segmento
  • O segmento intervencionado pode ser diferenciado através da fluorescência e, com isso, os segmentos adjacentes não fluorescentes

Além disso, a fluorescência da ICG pode ajudar a identificar os derrames biliares após uma segmentectomia hepática ou um transplante hepático.

Fonte: Dr. Takeaki Ishizawa, Universidade de Tóquio, Japão
Fonte: Dr. Takeaki Ishizawa, Universidade de Tóquio, Japão

Com o exoscópio VITOM® II ICG, a KARL STORZ oferece uma excelente solução para a cirurgia hepática aberta. O VITOM® II ICG pode ser usado sem grande esforço com o sistema IMAGE1 S NIR para a laparoscopia.

  • Ele permite realizar cirurgia aberta, assim como um diagnóstico apoiado por fluorescência de metástases e carcinomas hepáticos e ainda a visualização de segmentos hepáticos e derrames biliares.
  • Existe a possibilidade de ser integrado na área de trabalho da cirurgia, com ajuda de um braço de suporte do exoscópio
  • Para um melhor resultado de fluorescência, pode ser ativado adicionalmente o modo de visualização SPECTRA A

Diagnóstico fotodinâmico (PDD)

Características especiais:

  • Sistema PDD completo do diagnóstico à terapia e até aos cuidados pós-operatórios
  • Excelente qualidade de imagem no sistema fl exível e rígido, assim como no modo de luz branca e também no modo PDD
  • Efi ciência econômica através da compatibilidade dos componentes e de soluções orientadas para o cliente
  • Segurança do usuário através da PDD-QAT

Com luz azul e endoscópios especialmente adaptados, é possível ver no exame o que não é visível sob a luz convencional.

O diagnóstico fotodinâmico (PDD) já delimita de forma reconhecível as alterações malignas precoces em relação ao tecido sadio. Para tanto, a luz de uma área espectral especial é conduzida endoscopicamente para o interior do corpo, por meio de um sistema condutor de luz quase sem perdas.

O elemento essencial da unidade de PDD é a fonte de luz D-LIGHT C. No modo de fluorescência, é possível diferenciar o tecido maligno do tecido benigno, após a instilação de uma substância marcadora de tumores. Deste modo, as áreas tumorosas na bexiga fluorescem em cor vermelha sob a luz de estimulação do sistema D-LIGHT C. Desta maneira, as lesões neoplásticas planas, como displasias e carcinoma in situ, que podem se ocultar na mucosa normal ou alterada por inflamação não específica, podem ser facilmente reconhecidas, bem como os tumores papilares. Uma representação diferenciada deste tipo não pode ser obtida com luz branca limpa, e há o risco de que tais patologias precoces passarem despercebidas.

A KARL STORZ trouxe ao mercado o primeiro sistema para diagnóstico fotodinâmico já em 1995. Um sistema consiste em componentes adaptados entre si com precisão: a fonte de luz de alta potência D-LIGHT C, ópticas especiais e uma câmera de endoscopia especialmente sensível à luz. O PDD depende da aplicação de substâncias marcadoras apropriadas e permitidas.

Autofluorescência (AF)

Características especiais:

  • Excelente qualidade de imagem em ambos os modos de exame – graças à tecnologia CCD de chip de vídeo e da função de foco automático integrada
  • Propriedades de deslizamento otimizadas e fidelidade de movimento da extremidade distal – graças à fabricação robusta da camisa de introdução para qual foram utilizados materiais de alta qualidade
  • Funcionamento preciso e fácil durante a intervenção – graças ao design ergonômico da empunhadura e ao peso total especialmente leve
  • Troca rápida entre as funções de luz branca e de autofluorescência – através simples aperto no botão de cada função

O procedimento de autofluorescência (AF) torna já visíveis alterações precoces em relação ao tecido benigno. O procedimento de autofluorescência se baseia no fato de se encontrarem substâncias na submucosa que são estimuladas pela luz de um determinado comprimento de onda para a fluorescência. Resultados patológicos se apresentam como pontos escuros diante de um segundo plano verde maçã (tecido normal).

Com luz azul e endoscópios especialmente adaptados, é possível ver no exame o que não é visível sob a luz convencional. Para tanto, a luz de uma área espectral especial é conduzida endoscopicamente para o interior do corpo, por meio de um sistema condutor de luz quase sem perdas. A grande vantagem deste sistema consiste em não ser necessárias substâncias marcadoras. Uma das áreas de aplicação é o diagnóstico precoce do carcinoma bronquial.

O elemento central da unidade de AF da KARL STORZ é a fonte de luz D-LIGHT C/AF. No modo de fluorescência, o tecido maligno pode ser diferenciado do benigno.
As áreas de aplicação da AF são a ORL, a broncoscopia, a laparoscopia, bem como indicações ginecológicas.